COVID-19 é o nome oficialmente dado pela Organização Mundial de Saúde (OMS) à doença causada pelo novo vírus SARS-CoV-2, sigla do inglês para Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2. Covid significa Corona Virus Disease (Doença do Coronavírus), enquanto 19 se refere a 2019, quando os primeiros casos, na China, foram divulgados. Essa doença atinge de forma mais grave grupos de risco como hipertensos, diabéticos, pacientes com doença cardíaca e renal. Pacientes asmáticos (em particular aqueles com asma descontrolada e grave) também foram classificados como grupo de risco. No entanto, isso é resultado de uma teorização baseada em suspeitas e dados prévios (como na infecção por H1N1), ao invés de evidências científicas atuais (1–3).

Uma publicação recente chinesa não indicou a asma como um importante fator de risco para o COVID-19 (4). No estudo apresentado, dos 140 pacientes infectados nenhum deles apresentava asma, e em um grande estudo com 1099 pacientes hospitalizados a asma não foi descrita. Dados advindos da Coreia também não apresentaram a asma como uma comorbidade importante. Esse cenário sugere que o risco de se contaminar por COVID-19 não é elevado em pacientes com esta comorbidade, no entanto, vale ressaltar que essas informações são baseadas em pacientes hospitalizados e podem apresentar limitações devido a seleção e notificação dos casos (5).

Além do risco de infecção, existe a preocupação se o paciente pode apresentar crises de exacerbação asmática decorrente da infecção pelo coronavírus. Estudos em pessoas que tiveram COVID-19 por SARS-CoV-2 revelam que não houve associação do aumento de crises asmáticas em pacientes infectados, mas foi reportado que outros coronavírus não epidêmicos desencadearam essas crises (5–7).

A asma é uma doença inflamatória crônica usualmente tratada com corticosteróides inalatórios, isolados ou associados a broncodilatadores. O esquema recomendado pelas Diretrizes Brasileiras para o manejo da asma é (8–10):

Fonte: Portaria sobre Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Asma [Internet]. ASBAI. 2017 [citado 27 de abril de 2020]. Disponível em: http://asbai.org.br/portaria-sobre-protocolo-clinico-e-diretrizes-terapeuticas-da-asma/

Muitas preocupações surgiram a respeito de pacientes infectados pelo SARS-CoV-2 em tratamento contínuo com esteroides sistêmicos, já que possuem uma mudança na resposta do sistema imune predispondo para uma maior suscetibilidade ou risco de infecção (11).

No entanto, é de extrema importância diferenciar o uso de corticosteróides para o tratamento da COVID-19 e o uso como medicação para controle de doenças crônicas como a asma. A falta de dados de pacientes com asma como comorbidade relevante sugere que o grupo não está em maior risco de desenvolver uma forma grave da doença.

Em um estudo com 309 pacientes internados na unidade intensiva infectados pelo MERS (Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus), 151 receberam altas doses de corticosteroides iniciados 3 dias a partir da admissão, com duração de até 7 dias. Esse grupo teve maiores taxas de necessidade de receber ventilação mecânica, além de maior mortalidade em 90 dias e atraso na depuração viral (2,12).

Apesar dessas evidências clínicas, existe uma outra possibilidade atualmente investigada pelos cientistas em que as terapias usadas em pacientes com doenças respiratórias crônicas reduzam o risco de infecção ou de desenvolver sintomas da doença (13). Em modelos in-vitro, corticosteroides inalatórios sozinhos ou combinados com broncodilatadores mostraram-se eficazes na supressão da replicação do coronavírus e na produção de citocinas (14). Alguns casos na China revelaram que pacientes apesar de necessitarem de oxigênio não precisaram de suporte ventilatório. No entanto, não havia grupo controle. Ainda assim, essa possibilidade de que corticoides inalatórios previnam o desenvolvimento sintomático da infecção ou quadros severos da doença devem ser mais intensamente investigados (15).

De acordo com as orientações atuais da OMS, foi proposto que os corticosteróides não deveriam ser utilizados para tratamento da lesão ou choque pulmonar induzido pela COVID-19, devido a sua interferência no clearance viral, exceto quando os pacientes também apresentam exacerbação da asma ou doença pulmonar obstrutiva crônica. Nesses casos, o risco-benefício deve ser avaliado (16,17).

No entanto, uma equipe de médicos chineses desenvolveu um consenso de que é permitido o uso restrito de baixas doses de corticosteróides por um curto período de tempo nesses pacientes infectados (18).

Já a GINA (Global Initiative for Asthma) emitiu uma nota reforçando que corticosteróides orais devem ser evitados durante a pandemia por SARS-CoV-2, porém, pacientes asmáticos devem continuar o esquema de tratamento, visto que a descontinuação dos corticosteróides  levam à piora da asma e interrompê-lo subitamente pode ser perigoso (19,20). O risco é gerado quando o uso desses medicamentos é interrompido ou retirado de maneira inadequada, podendo levar a quadros de insuficiência adrenal secundária à supressão do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (HHA), síndrome de retirada ou deprivação dos corticosteróides e reativação da doença de base. Há grandes debates sobre como deve se dar de forma segura a suspensão da corticoterapia, no entanto, existe concordância quanto ao fato de que esta retirada deve ser feita de forma gradual (21).

Nota-se que o uso de nebulizadores em ambientes como Unidades de Saúde e Pronto-Atendimento é desencorajado, a menos que não haja outra opção durante a pandemia. Essa recomendação é decorrente do fato dos nebulizadores gerarem partículas de aerossol que podem transportar vírus como a SARS-CoV-2, e, dessa forma, o risco de contaminação é aumentado devido à grande dispersão dessas partículas pelo ambiente. Além disso, essas partículas maiores podem estimular a tosse dos pacientes e acompanhantes, aumentando o risco de propagação da doença. Assim sendo, o uso do nebulizador seria mais apropriado apenas na casa do paciente (18,22,23).

Não há evidência científica que sugere que a resposta imune à COVID-19 será prejudicada em pacientes com asma tratados com anti-IL5, anti-5Ra, anti-IL4, anti-IL-13 ou anti-IgE. Na ausência de dados indicando potencial para causar danos, é sugerida a continuação da administração desses medicamentos (16).

Outros medicamentos como anti-histamínicos, broncodilatadores ou antagonistas dos receptores de leucotrienos não foram relatados como fatores de risco em nenhum estudo para infecções pela COVID-19.

Referências Bibliográficas:

  1. Brough HA, Kalayci O, Sediva A, Untersmayr E, Munblit D, Rodriquez Del Rio P, et al. Managing childhood allergies and immunodeficiencies during respiratory virus epidemics – the 2020 COVID-19 pandemic. Pediatr Allergy Immunol Off Publ Eur Soc Pediatr Allergy Immunol. 22 de abril de 2020.
  2. Li X, Xu S, Yu M, Wang K, Tao Y, Zhou Y, et al. Risk factors for severity and mortality in adult COVID-19 inpatients in Wuhan. J Allergy Clin Immunol. 12 de abril de 2020.
  3. Por que a doença causada pelo novo vírus recebeu o nome de Covid-19? [Internet]. Fiocruz. [citado 30 de abril de 2020]. Disponível em: https://portal.fiocruz.br/pergunta/por-que-doenca-causada-pelo-novo-virus-recebeu-o-nome-de-covid-19.
  4. Zhang J-J, Dong X, Cao Y-Y, Yuan Y-D, Yang Y-B, Yan Y-Q, et al. Clinical characteristics of 140 patients infected with SARS-CoV-2 in Wuhan, China. Allergy. 19 de fevereiro de 2020.
  5. Shaker MS, Oppenheimer J, Grayson M, Stukus D, Hartog N, Hsieh EWY, et al. COVID-19: Pandemic Contingency Planning for the Allergy and Immunology Clinic. J Allergy Clin Immunol Pract. 26 de março de 2020.
  6. Zheng X-Y, Xu Y-J, Guan W-J, Lin L-F. Regional, age and respiratory-secretion-specific prevalence of respiratory viruses associated with asthma exacerbation: a literature review. Arch Virol. abril de 2018;163(4):845–53.
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  8. Bousquet J, Van Cauwenberge P, Bachert C, Canonica GW, Demoly P, Durham SR, et al. Requirements for medications commonly used in the treatment of allergic rhinitis. European Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI), Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA). Allergy. março de 2003;58(3):192–7.
  9. Júnior HMM. PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS. :30.
  10. Portaria sobre Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Asma [Internet]. ASBAI. 2017 [citado 27 de abril de 2020]. Disponível em: http://asbai.org.br/portaria-sobre-protocolo-clinico-e-diretrizes-terapeuticas-da-asma/.
  11. Russell CD, Millar JE, Baillie JK. Clinical evidence does not support corticosteroid treatment for 2019-nCoV lung injury. Lancet Lond Engl. 15 de 2020;395(10223):473–5.
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  13. Halpin DMG, Faner R, Sibila O, Badia JR, Agusti A. Do chronic respiratory diseases or their treatment affect the risk of SARS-CoV-2 infection? Lancet Respir Med. 3 de abril de 2020.
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  15. Matsuyama S, Kawase M, Nao N, Shirato K, Ujike M, Kamitani W, et al. The inhaled corticosteroid ciclesonide blocks coronavirus RNA replication by targeting viral NSP15. bioRxiv. 12 de março de 2020;2020.03.11.987016.
  16. Manuseio da asma em vigência da pandemia de coronavírus [Internet]. Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. 2020 [citado 27 de abril de 2020]. Disponível em: https://sbpt.org.br/portal/asma-covid19-sbpt/.
  17. Clinical management of severe acute respiratory infection when COVID-19 is suspected [Internet]. [citado 25 de abril de 2020]. Disponível em: https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-severe-acute-respiratory-infection-when-novel-coronavirus-(ncov)-infection-is-suspected.
  18. Bousquet J, Akdis C, Jutel M, Bachert C, Klimek L, Agache I, et al. Intranasal corticosteroids in allergic rhinitis in COVID-19 infected patients: An ARIA-EAACI statement. Allergy. 31 de março de 2020.
  19. Recommendations for inhaled asthma controller medications [Internet]. Global Initiative for Asthma – GINA. 2020 [citado 24 de abril de 2020]. Disponível em: https://ginasthma.org/recommendations-for-inhaled-asthma-controller-medications/.
  20. COVID-19: GINA Answers to Frequently Asked Questions on asthma management [Internet]. Global Initiative for Asthma – GINA. 2020 [citado 27 de abril de 2020]. Disponível em: https://ginasthma.org/covid-19-gina-answers-to-frequently-asked-questions-on-asthma-management/.
  21. Alves C, Robazzi TCV, Mendonça M. Withdrawal from glucocorticosteroid therapy: clinical practice recommendations. J Pediatr (Rio J). junho de 2008;84(3):192–202.
  22. Doremalen N van, Bushmaker T, Morris D, Holbrook M, Gamble A, Williamson B, et al. Aerosol and surface stability of HCoV-19 (SARS-CoV-2) compared to SARS-CoV-1. medRxiv. 13 de março de 2020;2020.03.09.20033217.
  23. Amirav I, Newhouse MT. RE: Transmission of Corona Virus by Nebulizer- a serious, underappreciated risk! 29 de abril de 2020 [citado 30 de abril de 2020]. Disponível em: https://www.cmaj.ca/content/re-transmission-corona-virus-nebulizer-serious-underappreciated-risk.

Autora: Maria Clara Cavalcante Espósito

Créditos da imagem: Kjpargeter no Shutterstock

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Categoria: farmacologia

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