Ontem, 07 de abril de 2020, veio a público o Boletim Epidemiológico número 07, publicado pelo Centro de Operações de Emergências em Saúde Pública – COVID-19, órgão vinculado à Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde.

Em meio à polêmica colocada pela mudança de orientação do Ministério da Saúde, nesse Boletim, em relação às medidas de distanciamento social para o controle da Covid-19, o Corpo Editorial do InformaSUS-UFSCar, pautado nas melhores evidências científicas e na experiência acompanhada e registrada em outros países no enfrentamento desta crise sanitária e social global, reafirma seu posicionamento e seu compromisso com a manutenção das medidas restritivas de distanciamento social amplo e isolamento vertical somente quando aplicável segundo critérios técnico-científicos, como principais estratégias de contenção da velocidade de transmissão do SARS-COV2, causador da Covid-19.

 

O que diz o Boletim Epidemiológico número 07?

O Boletim Epidemiológico número 07 apresenta atualização da Situação Epidemiológica no Brasil e no Mundo: traça uma linha de tempo a respeito das medidas tomadas pelo Governo Federal para o enfrentamento da pandemia de Covid-19 e faz avaliações de risco e recomendações a estados, municípios e sociedade civil.

Até o atual momento da crise sanitária da Covid-19 no país, os boletins epidemiológicos da SVS/MS vinham sendo publicados em intervalos de 7 a 10 dias. O boletim de número 06, publicado em 03/04/2020, última sexta-feira – conforme noticiamos aqui no InformaSUS-UFSCar -, endossava a orientação explícita de manter “as estratégias de distanciamento social adotadas pelos estados e municípios, contribuem para evitar o colapso dos sistemas locais de saúde, como observado em países desenvolvidos”. Desta vez, no Boletim 07, publicado após apenas 2 dias úteis depois do anterior, o Ministério da Saúde apresenta uma nova orientação designada “Distanciamento Social Seletivo (DSS)”. Segundo o texto do Boletim 07, o Distanciamento Social Seletivo consiste em:

“Estratégia onde apenas alguns grupos ficam isolados, sendo selecionados os grupos que apresentam mais riscos de desenvolver a doença ou aqueles que podem apresentar um quadro mais grave, como idosos e pessoas com doenças crônicas (diabetes, cardiopatas etc.) ou condições de risco como obesidade e gestação de risco. Pessoas abaixo de 60 anos podem circular livremente, se estiverem assintomáticos (Figura 5 ).”

O Boletim afirma que o objetivo desse modelo de Distanciamento Social Seletivo é “Promover o retorno gradual às atividades laborais com segurança, evitando uma explosão de casos sem que o sistema de saúde local tenha do tempo de absorver” e também elenca algumas de suas desvantagens e vantagens:

Desvantagens: Mesmo em uma estratégia de DSS, os grupos vulneráveis continuarão tendo contato com pessoas infectadas assintomáticas ou sintomáticas, ficando mais difícil o controle. Países como o Reino Unido começaram a fazer essa medida e teve que recuar diante da estimativa de aceleração descontrolada de casos sema suporte do sistema. Torna-se temerário se as condicionantes mínimas de funcionamento: leitos, respiradores, EPI, testes laboratoriais e recursos humanos.
Vantagens: Quando garantidos os condicionantes, a retomada da atividade laboral e econômica é possível, criação gradual de imunidade de rebanho de modo controlado e redução de traumas sociais em decorrência do distanciamento social.”

A recomendação explicitada no boletim 07 para a aplicação do DSS é a seguinte:

“A partir de 13 de abril, os municípios, Distrito Federal e Estados que implementaram medidas de Distanciamento Social Ampliado (DSA), onde o número de casos confirmados não tenha impactado em mais de 50% da capacidade instalada existente antes da pandemia, devem iniciar a transição para Distanciamento Social Seletivo (DSS).”

O gráfico (Figura 5, abaixo, mantido o número do documento original) apresentado como ilustração da comparação realizada no documento entre o DSS e outras estratégias já em andamento, notadamente o Distanciamento Social Ampliado e o Bloqueio Total (lockdown), passa a ideia de que essa é uma medida intermediária, corroborando com o teor do documento e das comunicações oficiais e entrevistas concedidas pelo Ministro da Saúde e Técnicos do MS:

 

Curvas e fases epidêmicas segundo o Boletim Epidemiológico 07

Figura 5: Curva e fases epidêmicas com distanciamento social e sem distanciamento social implementado.

No entanto, na fonte da Figura 5 mostrada no gráfico, consta “Fonte: Secretaria de Vigilância em Saúde – adaptação do modelo CDC/Estados Unidos da América”. Logo em seguida, no item “Intervalos da Pandemia”, a SVS explicita que adaptou o modelo proposto de duas ferramentas do CDC estadunidense que foram desenvolvidas para pandemia de Influenza, explicitando a fonte através do link no rodapé da Tabela 1 (https://www.cdc.gov/flu/pandemic-resources/national-strategy/intervals-framework.html). Como o documento não informa as Referências Bibliográficas consultadas, fizemos uma pesquisa rápida e encontramos o modelo “outbreaks of respiratory illnes, including pandemics caused by a new virus, typically follow a patern and can be divided into intervals”, disponível nesta página do CDC norte-americano, o qual não cita a comparação de tendências incluindo o proposto Distanciamento Social Seletivo. Desse modo, o modelo apresentado pela SVS não parece estar embasado em estudos epidemiológicos ou projeções matemáticas já publicadas com algum embasamento científico. E, até o momento, não é possível afirmar que o modelo de contingenciamento utilizado para pandemia de Influenza, para a qual já existe vacina disponível, pode ser utilizado completa ou parcialmente para o planejamento de ações de contingência da pandemia da Covid-19.

 

Críticas ao modelo de Distanciamento Social Seletivo (DSS)

Diversos especialistas, pesquisadores e sanitaristas têm se posicionado sobre a nova posição do Ministério da Saúde em relação às medidas de distanciamento social expressas através da publicação do Boletim Epidemiológico 07 e as manifestações do MS na imprensa no dia de ontem, 07/04/20. Além das críticas veiculadas em perfis pessoais em mídias sociais, destacaram-se algumas manifestações de peso, como a do Ex-ministro da Saúde e Professor do Departamento de Medicina Preventiva da Escola Paulista de Medicina/UNIFESP, em entrevista concedida ao Blog da Saúde, publicada ontem (veja a entrevista aqui).

O professor Gastão Wagner de Sousa Campos, Professor do Departamento de Saúde Coletiva da Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP, Ex-presidente da ABRASCO e Ex-Secretário Executivo do Ministério da Saúde, também comentou a decisão do Ministério da Saúde, em entrevista concedida e divulgada ontem no Episódio Dia 23 do Quarentena, programa diário do LAbI UFSCar – Divulgação Científica (ouça a entrevista completa aqui).

O Professor Ricardo Rodrigues Teixeira, do Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da USP São Paulo, também comentou a posição do Ministério da Saúde em seu perfil no Facebook, enfatizando várias limitações da proposta de Distanciamento Social Seletivo, com destaque para a baixa capacidade de realizar testagens para a Covid-19 no país, e apresentando dados também citados pelo Ex-Ministro Arthur Chioro sobre o número de testagens para cada 1 milhão de habitantes: USA: 5.291, Espanha: 7.593, Itália: 11.436, Alemanha: 10.962, Portugal: 8.470, Brasil: 258.

Em manifestação sobre o assunto, a Procuradoria Federal dos Direitos do Cidadão (PFDC), órgão do Ministério Público Federal, deu ao Ministério da Saúde o prazo de dois dias para que esclareça as fundamentações técnicas que embasaram a orientação para o relaxamento de medidas de distanciamento social em algumas cidades brasileiras a partir da próxima semana (veja a reportagem da RedeBrasilAtual aqui).

Entre nossos colegas, o Professor Bernardino Geraldo Alves Souto, do Departamento de Medicina da UFSCar e Presidente do Comitê de Controle da Covid-19 dessa Universidade, manifestou em nota sua avaliação sobre a proposta de Distanciamento Social Seletivo, trazendo análise sobre o contexto epidemiológico atual no Brasil e apontando as falhas de sustentação em bases científicas da proposta (veja a postagem do Prof. Bernardino aqui). O Professor Rodrigo Guerino Stabeli, também do Departamento de Medicina da UFSCar e Pesquisador da Fundação Oswaldo Cruz, trouxe sua contribuição para o debate apresentando os dados epidemiológicos sobre a situação dos sistemas de saúde para o enfrentamento da Covid-19 no Brasil, que respaldam o próximo tópico deste artigo.

A defesa da manutenção das medidas restritivas de distanciamento social aqui na região de São Carlos (SP) também foi respaldada em carta assinada por mais de 375 docentes e pesquisadores da UFSCar, USP, IFSP e Embrapas, entregue ao Comitê Emergencial de Combate ao Coronavírus da Prefeitura de São Carlos, no dia 02 de abril de 2020. Todas essas manifestações têm evidenciado quanto o meio científico vem acompanhando e se posicionando sobre as medidas em relação à Covid-19 e defendendo a manutenção do distanciamento social amplo.

Os governos de estados brasileiros estão reagindo às recomendações do Boletim e, até o momento, RS e SP já se manifestaram dizendo que não deverão implementar o DSS, ou sejam, mantêm as medidas restritivas recomendadas.

A situação dos sistemas de saúde para o enfrentamento da Covid-19 no Brasil

O vírus SARS-CoV-2 possui taxa de reprodução (R0), que representa o número médio de casos secundários gerados por um caso primário, e de mortalidade de casos (CFR) mais altos quando comparado ao Influenza (R0: 2,5-3,2 e CFR: 0,4-2,9% versus R0: 1,2-2,3 e CFR: 0,15% -0,25%, respectivamente).

Com o alarmante número de infectados/dia na China, lugar de origem da pandemia, foram realizadas várias intervenções para se combater a propagação de doenças, tais como: isolamento de casos suspeitos, confirmados e de seus contatos; medidas de distanciamento social; restrição de mobilidade e fechamento de fronteira e; implementação da capacidade de testagem em massa da população. Outros países que usaram medidas paliativas, como Israel, Itália e os Estados Unidos, estão passando por um período de endurecimento total da mobilidade humana, com a instalação de quarentena e toque de recolher, por apresentarem explosão de mortes e saturação do sistema de saúde, incompatível com a necessidade de leitos hospitalares demandados para o tratamento da Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG). Atualmente, segundo a OMS a pandemia apresenta aproximadamente 1.500.000 infectados e mais de 86 mil mortos. A letalidade do vírus tem mudado quando se compara China, Itália e Estados Unidos, o que mostra que ainda não se pode afirmar, com precisão, sua taxa de letalidade específica.

No Brasil, o primeiro caso confirmado de Covid-19 apareceu em 26 de fevereiro na cidade de São Paulo. Em menos de um mês, o vírus se espalhou por todo o país. Até o momento, como casos confirmados, temos cerca de 14 mil, e aproximadamente 700 mortes. Vale ressaltar aqui que o país pode apresentar uma subnotificação de 5 a 50 vezes desse número de pessoas, por uma série de fatores como a dificuldade diagnóstica, as condições geográficas e a vulnerabilidade da população. Ressalte-se, desse cenário brasileiro, que taxa de mortalidade aqui está em torno de 4,5%, enquanto que nos Estados Unidos, novo epicentro da doença, é de 3,9%.

O colapso dos sistemas de saúde é a principal preocupação para a maioria dos países atingidos pela pandemia. Entre os casos confirmados na China, 18,5% foram considerados graves e 25,3% necessitaram de terapia intensiva. O número de casos graves e internação na Itália ainda é incerto; em Nova York, a maioria dos hospitais reverteram suas respectivas UTIs para atendimento desses casos e encontram-se, agora, em saturação, o que está levando à construção de um hospital de campanha no Central Park, além da reversão de um navio militar da Marinha para a criação de mais de mil leitos de UTI. As lições aprendidas nos Estados Unidos e na Itália mostram que as medidas de distanciamento social e de desmobilização da sociedade, como fechamento de comércio, parques públicos e escolas – são as mais efetivas para evitar a transmissão do vírus SARS-CoV-2.

No Brasil, com toda a sua vulnerabilidade social e incapacidade diagnóstica, devem-se levar em consideração os números de leitos de UTI disponíveis e a capacidade de criação de hospitais de campanha para o enfrentamento da pandemia. Atualmente, há 14,8 mil leitos de UTI para adultos disponíveis no SUS, dos quais 14 mil (95%) estão ocupados, segundo a Associação de Medicina Intensiva Brasileira (Amib). Vale a pena ressaltar que o próprio censo do Ministério da Saúde mostra que 9 de cada 10 cidades brasileiras não possui nenhuma unidade de UTI.

Em um estudo recém publicado que analisou o aumento do numero de internações por SRAG na região metropolitana de São Paulo, no período das medidas de distanciamento social adotadas pelo Estado, foi possível observar que: (i) as medidas de distanciamento diminuem a taxa de ataque do vírus; (ii) em modelo preditivo, se não houver distanciamento social, no final de 30 dias serão necessários cerca de 5.384 leitos de UTI apenas para pacientes graves com Covid-19, o que corresponde a 230% da capacidade de UTI. Esse mesmo modelo mostra que, em 60 dias, o número de UTIs necessário seria 14 vezes superior à capacidade existente. Nesse sentido, faz-se necessário o distanciamento social intenso para a manutenção da saúde do próprio sistema de saúde, para que as demandas de internações aconteçam sem a saturação do sistema. É importante lembrar, ainda, que a lotação mínima histórica no Brasil é de 75% dos leitos de UTI. Apesar de o país possuir 2 leitos de UTI para cada 10 mil habitantes (segundo recomendação da Organização Mundial de Saúde), 2/3 desses leitos encontram-se na região sudeste do país, que prevê, mesmo com a distanciamento social, uma demanda de 20% de aumento de leitos de UTI para que o sistema não entre em colapso.

 

Distanciamento social amplo: melhor alternativa

A pandemia da Covid-19 não é apenas uma crise sanitária e humanitária, mas se constitui em crise econômica e social de proporções históricas. No entanto, a manutenção da vida e da saúde, em diversos aspectos, parece conflitar com a manutenção das condições econômicas das empresas e das famílias, sobretudo daquelas mais vulneráveis. Todavia, é preciso reconhecer as evidências científicas e a realidade dos fatos: o contexto histórico no qual as políticas econômicas de austeridade vinham progressivamente aprofundando as desigualdades sociais e destruindo as políticas sociais universais cria as condições que contribuem, neste momento, para que a crise se agudize, vulnerabilizando ainda mais as pessoas com baixa renda e as pequenas e médias empresas. A solução para isso está, por um lado, na mudança radical dos esforços governamentais para garantia de renda e manutenção dos empregos às custas do Estado, e não do afrouxamento das medidas de contenção epidemiológica da pandemia, e, por outro lado, na adoção conjunta de diversas estratégias somadas, de comprovada efetividade na redução da velocidade de transmissão do novo coronavírus, na testagem e na atenção à saúde de pessoas contaminadas e doentes, com integralidade, equidade e qualidade.  Além disso, faz-se necessária a defesa e o fortalecimento do Sistema Único de Saúde brasileiro (SUS), com a imediata retomada de investimentos e custeio suficiente ao seu adequado funcionamento, dentro dos parâmetros constitucionais, o que só será possível com a revogação da Emenda Constitucional 95/2016.

Como antecipamos acima, o Corpo Editorial do InformaSUS-UFSCar insiste em que a principal estratégia de contenção da velocidade de transmissão do SARS-COV2, causador da Covid-19, é a manutenção das medidas restritivas de distanciamento social amplo e de isolamento vertical somente quando aplicável segundo critérios técnico-científicos. Em função disso, apelamos às pessoas em geral, à sociedade civil, aos profissionais de saúde, às autoridades sanitárias e governamentais, que sejam mantidas as medidas restritivas de isolamento social para a efetiva diminuição da velocidade de transmissão da pandemia de Covid-19 no País, em associação com outras medidas com respaldo científico.

Editorial InformaSUS-UFSCar

 

Acesse os Boletins Epidemiológicos da SVS/MS sobre a Covid-19:

Boletim Epidemiológico COVID-19/07

Boletim Epidemiológico COVID-19/06

Boletim Epidemiológico COVID-19/05

Boletim Epidemiológico COVID-19/04

Boletim Epidemiológico COVID-19/03

Boletim Epidemiológico COVID-19/02

Boletim Epidemiológico COVID-19/01

Créditos da imagem: Two Dreamers no Pexels

 

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